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第27屆四健青年領袖營【工作人員報名表】
●活動須知:
  活動預計召募工作人員共8名,須配合參與兩次籌備會議及兩次行前訓練,並全程參與正式營隊。
●報名方式:
  –線上報名:請於本(111)年7月8日(五)前完成線上表單填寫。
  –紙本報名:請於本(111)年7月11日(一)前將紙本報名表填寫完畢,經所屬四健會之指導員及縣(市)督導員審核後寄至本會(100032臺北市中正區辛亥路一段37巷1號),逾時不受理報名。
  –線上與紙本報名皆須完成,即報名成功。
●報名資格:歷屆四健青年領袖營學員。
●籌備日期、行前訓練、正式營期:
第四次籌備會                     6/27-28(日、一)     本會會議室(暫定)
領袖營前訓–第一梯次       7/17-18(日、一)     飛牛牧場
第五次籌備會                     8/5-7(五~日)           本會會議室(暫定)
領袖營前訓–第二梯次       8/18-19(四、五)     飛牛牧場
衝刺週                                 8/20-24(六~三)      本會會議室
領袖營正式營期(含駐站)   8/25-30(四~二)      飛牛牧場
●活動聯絡人:
賀秀錚總召,電話:0932-296-285
王承霖專員,電話:02-2362-6021分機10
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姓名 *
性別 *
飲食習慣 *
推薦單位 *
例:高雄市岡山區農會
四健年資 *
就讀學校全名 *
例:私立逢甲大學
就讀科系、年級 *
例:外國語文學系三年級
出生年月日 *
僅用於保險用途
MM
/
DD
/
YYYY
身分證字號 *
僅用於保險用途
連絡電話 *
例:0932-296-285
電子信箱 *
LINE ID *
若無,請填無
郵遞區號及通訊地址 *
例:100032 臺北市中正區辛亥路一段37巷1號
請問是第幾屆領袖營學員 *
例:第幾屆
請問是否擔任過領袖營工作人員 *
例:第幾屆 組別名稱
緊急連絡人 姓名 *
例:林美女
緊急連絡人 關係 *
例:母女
緊急連絡人 手機號碼 *
例:0911-222-333
緊急連絡人 出生年月日
 未滿20歲填寫即可,僅用於保險用途
MM
/
DD
/
YYYY
緊急連絡人 身分證字號
例:A123456789 (未滿20歲填寫即可,僅用於保險用途)
身體狀況 *
特殊疾病 *
若有特殊疾病請勾選其他並詳述 (例:海鮮過敏)
衣服size (台灣版) *
衣服size (美國版) *
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